重複性經顱磁刺激於憂鬱症之應用

2024-07-26

文／ 李旻珊醫師　捷思身心醫學診所

本文刊登於台北市醫師公會會刊第67卷第9期

根據近期研究統計，憂鬱症的終生盛行率（lifetime prevalence，是指人的一生中罹患該病的機率）為5~17%，是所有精神疾病之冠，女性約為男性的兩倍。據世界衛生組織估計，全球得到憂鬱症的點盛行率（point prevalence，發生在某一時間點某種疾病的個案數，通常是指某一天或某一周）是5%，也就是每100人中預估會有5人罹患憂鬱症。

根據衛福部健保署統計，台灣憂鬱症人數急遽增加，從2012年51.3萬人到2021年的63.8萬人，十年來人數成長約24.4%；以年齡層來分，45-64歲是高峰期，占比37%，且女性為男性人數的兩倍。憂鬱症主要的治療為藥物治療和心理治療，但不是所有的個案都適合藥物治療或對藥物反應良好，在過去的文獻中，經過六個月完整療程後，有接近一半的個案(46%)對藥物無反應1。聯合國衛生組織的2013-2030年精神衛生綜合行動計畫中就有提到，精神疾病在2004年占全球疾病總負擔的13%，僅憂鬱症就占全球疾病負擔的4.3%，佔全球失能調整生命年（disability-adjusted life year, DALY）的11%，是全世界最大的殘疾原因之一。

所幸隨著醫療進步，憂鬱症的治療日新月異，美國食品藥物管理署(Food and Drug Administration, FDA)於2008年批准重複性經顱磁刺激（repetitive Transcranial Magnetic Stimulation，rTMS）可應用於藥物反應不佳時的狀況；而台灣衛福部食品藥物管理署也在2018年4月核准通過rTMS治療難治性型憂鬱症。 

重複性經顱磁刺激(repetitive Transcranial Magnetic Stimulation, rTMS)是什麼？

大腦的神經細胞是以調變細胞膜內外的電位差來傳遞訊號，產生動作電位後就可以將訊息傳到下一個神經細胞，進而活化後面的神經迴路。rTMS是利用強力且不斷變化的磁性脈波，引發大腦神經細胞的電流傳遞，進一步影響大腦不同功能區域的活性與神經網路的連結性。

rTMS的發展

第一個TMS儀器由英國教授Anthony Barker和他的團隊一起研發，爾後在90年代中期，美國教授Mark George帶領的團隊將TMS應用在憂鬱症治療上，開啟了新的治療篇章。美國食品藥物管理署於2008年核可將rTMS應用於難治型憂鬱症，2018年核可創新的rTMS技術－西塔高速叢集刺激(theta-burst stimulation, TBS)應用於憂鬱症治療，後來又陸續增加rTMS適應症：強迫症和躁鬱症之鬱症發作，美國許多醫療保險也將其納入給付項目。除美國外，rTMS也在世界其他國家產生浪潮，醫學界紛紛投入研究和創新，台灣於2018年核准後，rTMS也在台灣精神科界活絡起來，目前許多醫學中心和部分診所都有提供rTMS服務。

rTMS在憂鬱症治療的應用

rTMS對於神經細胞的性要和頻率有關，低頻刺激(<1Hz)會產生抑制效應，高頻刺激(最常見的為10Hz)則會產生活化效應；利用不同頻率的刺激，去興奮或抑制大腦神經細胞迴路，以改善症狀。

憂鬱症個案常呈現左側大腦背側前額葉(dorsolateral prefrontal cortex, DLPFC)活性低下，因此對於憂鬱症的治療常以高頻TMS重複刺激左側的DLPFC。要注意的是，單次TMS並沒有辦法長期改變，臨床上需要使用重複性刺激來治療，美國和台灣FDA核准於憂鬱症的療程也是使用10Hz刺激左側DLPFC，每次治療於20分鐘內施打3000發刺激，共需要20~30次治療才完整。因此在TMS的前面加一個r(repetitive)，就表示這是重複性經顱磁刺激。根據過去的統合分析，治療效果隨次數增加越來越好，進行一週五次的治療平均讓憂鬱分數減少0.43個標準差，進行到20次治療時，憂鬱分數平均少了2.74個標準差2。rTMS針對藥物難治型憂鬱症或對抗鬱劑耐受性不佳的憂鬱症，成功率約為藥物治療的五倍，臨床施行時有時可以到六到八倍的療效。根據2019年刊登於腦刺激治療期刊(Brain Stimulation)統合分析，接受完整一個有效的rTMS療程，一年後大約還有一半個案仍有療效；如果在完整療程後進行維持治療，像是每兩週到每月接受一次rTMS，可讓效果持續更久3。如果本身是對藥物反應不好或藥物副作用無法忍受、缺乏動力和嚴重反芻思考的憂鬱症個案，rTMS是不錯的選擇。躁鬱症的鬱期或是產後憂鬱症，也可以考慮rTMS協助。

rTMS在其他疾病的應用

除了在憂鬱症之外，醫學界也積極開發rTMS在不同領域的運用。美國FDA已通過rTMS應用於強迫症；另外像是創傷後壓力症候群，研究指出rTMS可以修飾大腦先前所學習到的恐懼經驗、降低恐懼反應。目前國外已核准或經研究證實有效的疾病還有失眠、焦慮症、慢性疼痛、恐慌症、偏頭痛、耳鳴、腦中風後運動認知後遺症、帕金森氏症或阿茲海默症等神經退化性疾病、厭食症、物質成癮等，相信未來會有更多的疾病可以受惠於rTMS。

rTMS安全嗎？有沒有副作用？

rTMS是一種非侵入性的物理治療，透過放置在個案頭上的線圈產生磁場，證據顯示是安全的非游離電磁波，不需要擔心放射線暴露增加和致癌風險，也不會造成皮膚受損問題。接受rTMS不需要麻醉，個案全程清醒，完成治療後可立即活動，不會影響工作或學習能力。過往最受關注的癲癇風險，經過近年來多項大型研究統計，已降低至萬分之三（0.003%），比抗憂鬱藥物的誘發機率更低。

許多民眾會關心孕婦是否可以接受rTMS治療。磁場強度會隨距離加大而減少，以媽媽頭部和子宮的距離下的磁場強度低於神經細胞活化所需的強度，目前不認為rTMS會影響胎兒，至今過往接受rTMS治療的孕婦生下的小孩也沒有發育異常的報告。

惟頸部以上有金屬植入物(如血管夾、人工電子耳、植入式神經刺激器等)、顱內動脈瘤或腦損傷、曾經有癲癇病史者則不建議接受rTMS治療。

整體而言，rTMS是一種非常安全的治療。絕大部分接受rTMS的個案，僅在刺激當下有頭皮疼痛或頭部脹痛的感覺，經過兩次治療後就會慢慢習慣。少數治療結束仍有頭痛的人，服用一般止痛藥即可改善。可以把rTMS視為大腦的物理治療，沒有藥物治療造成的各種全身性副作用，是一種接受度很高的治療。

參考文獻

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